UTILISATION PRUDENTE DES ANTIBIOTIQUES : PROJET D'INTERVENTION A L'ECHELLE DEPARTEMENTALE
4- PROGRAMME D'ACTION
4.1- Coordination du projet
Mise en place d'un groupe de travail comprenant pédiatres, oto-rhino-laryngologistes, spécialistes en maladies infectieuses, médecins généralistes, pharmaciens et épidémiologistes, en y associant des financeurs potentiels. La mise en place du projet comporte trois étapes successives : état des lieux, intervention et évaluation.
4.2- Etat des lieux
L'appréciation de la situation présente doit se placer sur plusieurs plans :
état actuel de la prévalence des bactéries résistantes aux antibiotiques
aspects qualitatifs et quantitatifs des prescriptions d'antibiotiques
Les données quantitatives disponibles dans le département, concernant à la fois le taux de résistance et la consommation d'antibiotiques, constituent des indicateurs.
Surveillance de la résistance bactérienne
La surveillance de la résistance aux antibiotiques de S pneumoniae et la production de béta-lactamase par Haemophilus influenzae sera effectuée chaque année à la même époque à partir des isolats provenant de prélèvements nasopharyngés chez un échantillon aléatoire et représentatif d'enfants âgés de 3 mois à 3 ans gardés en crèche collective. Un questionnaire soumis aux parents recherchera les antécédents récents de pathologie ORL et leur traitement.
Prescriptions d'antibiotiques
Les données sur les ventes d'antibiotiques pédiatriques peuvent être étayées par les enquêtes un jour donné de la CPAM concernant les antibiotiques prescrits par pathologie. Par contre, la fréquence des pathogènes résistants isolés au cours des infections ORL de l'enfant n'est connue que pour l'otite moyenne aiguë dans la région PACA en 1997 [3].
Etude des déterminants des prescriptions, du point de vue du prescripteur ainsi que du patient :
- pression de la part des patients, méconnaissance des indications, des problèmes de résistance, incitations de la part de l'industrie pharmaceutique, nature des informations diffusées par les pharmaciens ;
- pression sociale sur les mères qui travaillent, nécessitant un retour rapide de l'enfant en crèche, ignorance de la nature virale de la plupart des infections ORL et de l'inactivité des antibiotiques dans ce cas, attitude des directrices de crèche… Lors de la mise en place de ce type de programme aux USA, des groupes de médecins appelés à soigner des enfants ont été consultés afin de connaître les déterminants responsables de leurs décisions thérapeutiques.
Parallèlement, des groupes de parents ont pu débattre de leurs attitudes face à l'enfant malade, de leur relation avec le médecin traitant de l'enfant, et de leur attente en matière de traitement. [15] Une telle approche " qualitative " est applicable au niveau du département. Une enquête téléphonique conduite en 1996 auprès des médecins généralistes des Alpes Maritimes a déjà permis d'identifier des attitudes thérapeutiques inégales devant la description d'un cas clinique précis, traduisant une méconnaissance ou bien une absence d'application des recommandations [12].
Il reste à en préciser les raisons au moyen de débats permettant aux médecins de s'exprimer. Parallèlement, une enquête auprès d'un échantillon représentatif de parents, complétée par des groupes de réflexion, permettra de cerner les facteurs pouvant les faire contribuer à la consommation excessive d'antibiotiques. De même, la consultation des directrices de crèches sur leur attitude vis à vis de la pathologie respiratoire de l'enfant permettra de mesurer leur rôle dans sa prise en charge et d'élaborer des messages adaptés à leur intention.
4.3- Intervention
Etude des recommandations
Certains aspects de la pathologie respiratoire de l'enfant ne sont pas abordés dans le cadre des dernières recommandations de l'Agence du médicament (Janvier 1999) - c'est le cas de l'otite notamment - ce qui justifie un échange de points de vue entre praticiens du département. Une réflexion élaborée localement permettra une meilleure appropriation des recommandations existantes et de ce fait de meilleures chances de les voir appliquées.
Elaboration de matériel pédagogique à l'intention des médecins, des étudiants en médecine, des pharmaciens ainsi que des parents et des directrices de crèches
Sur la base des recommandations et des données recueillies au terme des enquêtes et des groupes de réflexion de médecins et de parents, l'élaboration de messages pourra être réalisée de manière adaptée, et il sera possible de mettre en place des stratégies de diffusion de l'information sur les dangers d'une antibiothérapie excessive et sur ses alternatives possibles vers ses différents destinataires.
Destiné aux médecins :
Une telle information peut être diffusée aux médecins par le biais de la formation médicale continue, mais aussi par la mise en place d'un réseau de médecins formés à l'utilisation prudente des antibiotiques pouvant se rendre chez leurs confrères pour discuter de leur pratique, formule dont l'efficacité semble avoir déjà fait ses preuves, du moins à court terme [16], et leur remettre des fiches d'aide à la décision inspirées du modèle communiqué par les CDC, suivi d'un retour d'information sur leur pratique.
Ces fiches à l'usage des médecins sont également destinées à être montrées aux parents, dans le but d'étayer la décision du médecin. La réalisation d'ordonnances - type comportant des explications destinées au patient pourrait compléter utilement ces documents. Les médecins destinataires de cette information ne se limitent pas seulement à ceux consultant en ville, mais aussi aux médecins des services d'urgence de la ville et de l'hôpital.
Destinés aux étudiants en médecine :
Incorporation d'une formation sur l'utilisation judicieuse des antibiotiques dans le programme de cours
Destiné aux pharmaciens :
Il s'agit très souvent d'interlocuteurs privilégiés des patients et parents d'enfants, ils ont donc un rôle d'information de premier plan vis à vis du public et sont susceptibles de renforcer les messages diffusés par ailleurs. Ici encore, l'intervention de visiteurs, qu'il s'agisse de médecins ou de pharmaciens, formés au bon usage des antibiotiques, aurait sans doute plus d'impact que les autres systèmes de formation.
Destiné au personnel des crèches :
Les directrices de crèches et assistantes maternelles sont susceptibles de relayer efficacement des messages aux parents. L'installation d'affiches et de dépliants dans les crèches fournirait l'occasion d'une information au personnel. Une lettre - type, complétée par le médecin de l'enfant, expliquant la nature de sa pathologie, a été élaborée par les CDC à leur intention lors du retour de l'enfant en crèche après une absence pour infection ORL.
Destiné au public :
Le public, et notamment les parents d'enfants, pourront recevoir l'information sous forme de prospectus, d'affiches présentés dans les salles d'attente des médecins, les centres de PMI, les crèches et les écoles maternelles, d'un encart inclus dans le carnet de santé. L'utilisation de supports médiatiques à plus large diffusion (presse, radio et chaîne de télévision locales) peut également être envisagée. Ces supports pédagogiques devront faire l'objet d'une étude pilote et seront modifiés en fonction des réactions enregistrées auprès de leurs destinataires.